Suis-je atteint d’une maladie mentale ? Le problème du diagnostic en santé mentale

Pour diagnostiquer une « maladie mentale », les psychiatres ont décidé d’un paradigme de ce qu’est une maladie, des éléments à prendre en compte pour établir un diagnostic, du type de science à utiliser pour établir une classification et de l’utilité de ce diagnostic pour le traitement à mettre en oeuvre.

Comment un diagnostic de « maladie mentale » est-il posé ?

Il existe deux grands manuels mondiaux pour l’établissement des diagnostics psychiatriques. En 1938, l’Organisation mondiale de la santé a créé une section sur les « maladies mentales » dans son manuel de classification internationale des maladies (CIM), cinquième édition. En 1952, l’American Psychiatric Association a créé le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM). Tous deux reposent sur des critères médicaux et statistiques, conférant un statut à ce qui est considéré comme une maladie mentale par rapport au paramètre de la maladie physique. C’est le DSM qui a prévalu dans le monde entier.

« Il ne serait pas faux de dire que le DSM est à la fois une cause et un produit de la pensée socialement dominante sur la santé mentale dans une société particulière, l’Occident, à un moment donné. Son évolution au fil des éditions est à la fois la preuve et le moteur des changements survenus dans cette société au fil des ans, tout comme sa diffusion internationale est le signe de la propagation d’un mode de pensée particulier à d’autres cultures et sociétés “¹

Les problèmes de la classification des « maladies mentales ».

Ce type de classification des « maladies mentales » est actuellement en crise, surtout depuis l’apparition du dernier manuel en date, le DSM V. L’un des problèmes qu’il pose est qu’il utilise le même outil de diagnostic pour assimiler la souffrance subjective à la maladie physique, à la différence près qu’il fonde son diagnostic « mental » uniquement sur les symptômes exprimés par le malade ou ses aidants et connaissances et sur leur persistance. Les seuls tests physiques qu’un psychiatre peut demander visent à exclure toute cause biologique. Bien qu’elle fonde son diagnostic sur des symptômes subjectifs, elle présente le problème majeur de l’association de certains médicaments à certaines maladies, comme une formule de guérison médicamenteuse qui s’avère insuffisante pour répondre à la subjectivité humaine. Il est également problématique de se présenter comme une science vérifiée. On donne à ce manuel le statut de vérité, sans justifier les bases théoriques, philosophiques, contextuelles et historiques sur lesquelles il repose. Les études interculturelles réalisées montrent qu’il n’y a pas et qu’il ne peut y avoir de catégories universelles pour l’expérience subjective. Cependant, cette classification a une prétention à l’universalisation, puisqu’elle ne justifie pas les paradigmes qui la soutiennent et la présentent comme une avancée scientifique.

Les « maladies mentales » ont-elles une cause biologique ?

Dans sa dernière version, le DSM V, il n’a pas été possible d’inclure des biomarqueurs pour tester ses diagnostics. C’est ce qu’affirme le président du groupe de travail chargé de cette dernière révision, le Dr David Kupfer :

« Lorsque nous avons entamé le processus d’élaboration de ce manuel il y a 14 ans, nous étions tous très optimistes et pensions que nous disposerions de biomarqueurs et d’autres avancées suffisamment importantes pour nous permettre d’utiliser une mesure biologique dans le cadre de notre ensemble de critères relatifs aux troubles. Cela ne s’est pas encore produit… « ² Bien que nous n’ayons pas la capacité de déterminer des biomarqueurs pour diagnostiquer les »troubles mentaux », le traitement reste associé à la médicalisation et au fait de tout relier à des causes biologiques qui n’ont pas été déterminées.

Cependant, la remise en question de ces manuels peut provoquer une réaction très négative chez certaines personnes. Pour beaucoup, l’obtention d’un diagnostic médico-psychiatrique a apporté un grand soulagement à leur souffrance et ils ont trouvé dans le nom de leur « trouble » une réponse à quelque chose qu’ils ne pouvaient pas nommer auparavant et qui donne un sens à leur souffrance. Remettre en question ces manuels de diagnostic est également perçu comme une négation de l’existence d’un « trouble » à l’origine de la souffrance. Je crois que l’objectif de la remise en question de ces manuels est tout le contraire : trouver d’autres façons d’expliquer sa propre souffrance qui permettent un autre traitement possible, en réduisant la médicalisation des symptômes et en proposant d’autres types de réponses communautaires et sociales. Il faut savoir que dans la société actuelle, la cause biologique facilite l’assimilation des difficultés, que les diagnostics se basent sur l’organique donne la sensation de toucher du bois, d’être le plus proche de la vérité, c’est pourquoi il est difficile pour beaucoup de gens de penser que la vérité de ce qui leur arrive peut être ailleurs, que nous sommes déterminés par d’autres matières qui ne sont pas seulement organiques.

Une autre compréhension de la « maladie mentale »

Avant la publication du DSM V, la British Psychological Society, par l’intermédiaire de sa Division of Clinical Psychology, a publié une déclaration selon laquelle un changement de paradigme était nécessaire pour diagnostiquer les maladies mentales, Elle considère que « les principaux systèmes qui ont attiré l’attention de la communauté professionnelle au cours des dernières décennies n’ont pas réussi à définir des conditions spécifiques dont la reconnaissance servirait à fournir des remèdes de plus en plus spécifiques »³ et a publié en 2018 la proposition d’un cadre alternatif aux systèmes de diagnostic prédominants (CIM et DSM), appelé le cadre du pouvoir, de la menace et de la signification. En Espagne, l’Association espagnole de neuropsychiatrie (AEN) a traduit et diffusé ce cadre.

Ce nouveau cadre vise à offrir une perspective beaucoup plus large de la souffrance humaine, en tenant compte du fait que « les modèles qui sous-tendent les expériences individuelles et collectives de la souffrance sont inséparables de leurs contextes matériels, environnementaux, socio-économiques et culturels, et que les alternatives au diagnostic psychiatrique doivent placer le sens, la narration, l’agence et l’expérience subjective au centre »⁴.

En ne considérant pas la cause biologique comme le facteur principal, elle place la subjectivité au centre, en prenant en considération le cadre (donné par un contexte historique, culturel, économique, politique, social et familial) que la personne a eu dans sa constitution subjective. Quel pouvoir a été exercé, par exemple le pouvoir biologique et incarné, le pouvoir coercitif ou le pouvoir par la force, le pouvoir juridique, le pouvoir économique et matériel, le pouvoir idéologique, etc. Comment ce pouvoir a exercé une Menace, en tenant compte de la souffrance qu’il a générée et de ses effets. Le rôle central du sens, qui est déterminé par les discours sociaux et culturels. Et tout cela se traduit par une réponse à la menace afin de maintenir leur survie émotionnelle, physique, relationnelle et sociale, ce qui peut être considéré par la psychiatrie classique comme une symptomatologie anormale et dissonante à éradiquer.

« Il existe des différences fondamentales entre ce modèle de la souffrance psychologique et le modèle biopsychosocial plus traditionnel. Ce dernier ne suppose pas l’existence d’une pathologie. Les aspects « biologiques » ne sont pas privilégiés par rapport aux autres, mais constituent un niveau d’explication, indissociable des autres. Tout aussi important, bien qu’un modèle tripartite soit heuristiquement approprié, les trois éléments ne sont pas indépendants, mais se façonnent les uns les autres. L’individu n’existe pas et ne peut être compris séparément de ses relations, de sa communauté et de sa culture ; le sens n’émerge que lorsque le social, le culturel et le biologique se combinent ; et les capacités biologiques ne peuvent être séparées du contexte interpersonnel et social. Dans ce contexte, le “sens” est intrinsèque à l’expression et à l’expérience de toutes les formes de souffrance psychique ou émotionnelle, donnant une forme unique aux réponses individuelles de chaque personne « ⁵

Je considère qu’il s’agit là d’un cadre beaucoup plus respectueux, ouvert à la création d’autres façons de traiter la souffrance humaine, ainsi qu’à la création de réponses basées sur les soins communautaires, où chacun peut avoir sa place. Il rompt avec l’idée d’un individu biologique rationnel totalement étranger à son contexte, mais met plutôt l’accent sur cette relation. Je vous laisse ici le lien, où vous trouverez la version résumée et la version longue.

1. Garcías Zabaleta, Oscar. La construcción del DSM: genealogía de un producto sociopolítico, 2018. https://www.redalyc.org/journal/3397/339767305009/html/. ↩︎
2. Kupfer, D. The DSM-5 – an interview with David Kupfer. BMC Med 11, 203 (2013). https://doi.org/10.1186/1741-7015-11-203. Original: “When we started the process of developing this manual 14 years ago, I think we were all very optimistic that there would be biomarkers and other breakthroughs of a magnitude that would allow us to use biological measures as part of our disorder criteria sets. This has not happened yet…” ↩︎
3. Johnstone, L. y Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. y Read, J. (2018). (2018). The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society [trad. cast.: El Marco de Poder, Amenaza y Significado. Hacia la identificación de patrones de sufrimiento emocional, experiencias inusuales y comportamientos problemáticos o perturbadores, como una propuesta alternativa a los diagnósticos psiquiátricos funcionales. Leicester: British Psychological Society, 2020.]. p. 6 ↩︎
4. Idem. p. 9 ↩︎
5. Idem. p. 13 ↩︎