¿Tengo una enfermedad mental? El problema del diagnóstico en Salud Mental

Para poder diagnosticar una “enfermedad mental” los médicos psiquiatras se han decidido por un paradigma de lo que es enfermedad, qué tener en cuenta para realizar un diagnóstico, qué tipo de ciencia se utilizará para realizar una clasificación y la utilidad de ese diagnóstico para el tratamiento que se llevará a cabo. 

¿Cómo se realiza el diagnóstico de una “enfermedad mental”? 

Existen dos Manuales de suma importancia a nivel mundial para realizar diagnósticos psiquiátricos. En 1938, la Organización Mundial de la Salud creó una apartado de las “enfermedades mentales” en su Manual de Clasificación Internacional de las Enfermedades, CIE, en su quinta edición. La Asociación de Psiquiatría Americana creó en 1952 el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el DSM. Ambos se basan en criterios médicos y estadísticos, dándole un estatuto a lo que se considera enfermedad mental desde el parámetro de la enfermedad física. El que se ha impuesto de forma predominante en el mundo es el DSM. 

“No sería equivocado decir que el DSM es al mismo tiempo causa y producto del pensamiento socialmente dominante en lo que a salud mental se refiere en una sociedad determinada, la occidental, en una época determinada. Y su desarrollo a través de diferentes ediciones evidencia, a la vez que impulsa, los cambios producidos en ésta a través de los años —del mismo modo que su expansión internacional es una muestra de la expansión de un pensamiento determinado a otras culturas y sociedades.”¹

Los problemas de la clasificación de las “enfermedades mentales”.

Este tipo de clasificación de las “enfermedades mentales” se encuentra en crisis en la actualidad, especialmente desde el surgimiento del último manual, el DSM V. Uno de los problemas que presenta es utilizar la misma herramienta de diagnóstico para igualar el sufrimiento subjetivo a las enfermedades físicas, con la diferencia de basar su diagnóstico “mental” únicamente en los síntomas que expresa la persona que los padece o las personas que le cuidan y le conocen y su persistencia. Las únicas pruebas físicas que puede solicitar un psiquiatra son para descartar que no exista una causa biológica. A pesar de basar su diagnóstico en síntomas subjetivos, presenta el gran problema de la asociación de ciertos medicamentos a ciertas enfermedades, como una fórmula de cura medicamentosa que se muestra insuficiente para abordar la subjetividad humana. También es problemático al presentarse como ciencia verificada. Este manual se coloca con estatuto de verdad, sin justificar las bases teóricas, filosóficas, contextuales e históricas en las que se sustenta. Desde los estudios transculturales realizados, no existe y no puede existir categorías universales para la experiencia subjetiva. Sin embargo, esta clasificación tiene pretensión de universalización, ya que no fundamenta los paradigmas que lo sustentan y lo presentan como un avance científico. 

¿La “enfermedad mental” tiene una causa biológica?

En su última versión, el DSM V, no ha podido incluir biomarcadores para comprobar sus diagnósticos. Lo dice así el presidente del grupo de trabajo de esta última revisión, el Dr. David Kupfer:

“Cuando comenzamos el proceso de desarrollo de este manual hace 14 años, todos éramos muy optimistas al considerar que tendríamos biomarcadores y otros avances de una magnitud suficiente que nos permitiría utilizar una medición biológica como parte de nuestro conjunto de criterios de trastorno. Esto no ha sucedido todavía…”² A pesar de no tener capacidad de determinar los biomarcadores para realizar el diagnóstico de los “trastornos mentales”, el tratamiento sigue estando asociado a la medicalización y a la vinculación de todos ellos a causas biológicas que no se han podido determinar. 

Sin embargo, cuestionar estos manuales puede ocasionar una reacción muy negativa en algunas personas. Para muchas, el haber obtenido un diagnóstico médico-psiquiátrico ha ocasionado un gran alivio a su sufrimiento y han encontrado en el nombre de su “trastorno” una respuesta de algo que no podían nombrar anteriormente y que viene a dar un sentido a su padecimiento. También se considera que cuestionar estos manuales diagnósticos es negar la existencia de un “trastorno” que causa sufrimiento. Considero que lo que se pretende al cuestionar estos manuales es todo lo contrario, es encontrar otras vías más cercanas para explicar el propio sufrimiento que habiliten otro tratamiento posible, disminuyendo la medicalización de los síntomas y proponiendo otro tipo de respuestas comunitarias y sociales. Hay que tener en cuenta que en la sociedad actual la causa biológica hace que sea más fácil asimilar las dificultades, que los diagnósticos están basados en lo orgánico da sensación de tocar madera, de ser lo más cercano a la verdad, por eso mismo es difícil para muchas personas pensar que la verdad de lo que les sucede pueda estar en otro lugar, que las personas estamos determinados por otra materia que no es solamente la orgánica. 

Otra forma de entender la “enfermedad mental”

Anteriormente a la publicación del DSM V, la Sociedad Británica de Psicología, a través de su División de Psicología Clínica, realiza un comunicado manifestando que era necesario un cambio de paradigma para poder diagnosticar las enfermedades mentales, considera que “Los grandes sistemas que han recabado la atención de la comunidad profesional durante las últimas décadas han fracasado en su pretensión de definir condiciones específicas cuyo reconocimiento serviría para proporcionar remedios cada vez más específicos”³ y ha publicado en 2018 la propuesta de un Marco alternativo a los sistemas diagnósticos predominantes (CIE y DSM), llamado Marco de Poder, Amenaza y Significado. En España es la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) quien ha realizado la traducción y difusión de dicho Marco.

Este nuevo Marco pretende dar una perspectiva mucho más amplia del sufrimiento humano, teniendo en consideración que “los patrones que sustentan las experiencias individuales y grupales de sufrimiento son inseparables de sus contextos materiales, ambientales, socioeconómicos y culturales, y que las alternativas al diagnóstico psiquiátrico han de situar en posición central el significado, la narrativa, la agencia y la experiencia subjetiva.”⁴ 

Al no considerar como factor primario la causa biológica, coloca en el centro la subjetividad, teniendo en consideración el marco (dado por un contexto histórico, cultural, económico, político, social y familiar) que ha tenido esa persona en su constitución subjetiva. Lo que ha ejercido Poder, como puede ser el poder biológico y corporalizado; coercitivo o poder mediante la fuerza; legal; económico y material; ideológico, etc. Cómo ese poder ha ejercido una Amenaza, teniendo en consideración el sufrimiento que ha generado y su efecto. El papel central del Significado, que se encuentra determinado por los discursos sociales y culturales. Y todo ello resulta en una Respuesta a la Amenaza para mantener su supervivencia emocional, física, relacional y social, que puede ser considerado por la psiquiatría dominante como sintomatología anormal y disonante que hay que erradicar.

“Hay diferencias fundamentales entre este modelo del sufrimiento psíquico y el biopsicosocial más tradicional. En este no se asume que haya patología. No se privilegian los aspectos «biológicos» sobre los demás, sino que constituyen un nivel de explicación, conectados inseparablemente al resto. Igualmente importante, aunque un modelo tripartito es heurísticamente apropiado, los tres elementos no son independientes, sino que se configuran unos a otros. El individuo no existe, ni se puede entender de forma separada de sus relaciones, su comunidad y su cultura; el significado solo surge cuando lo social, cultural y biológico se combinan; y las capacidades biológicas no pueden separarse del contexto interpersonal y social. En este contexto, el «significado» es intrínseco a la expresión y la experiencia de todas las formas de sufrimiento psíquico o emocional, dando una forma única a las respuestas individuales de cada persona.”⁵ 

Considero que es un Marco mucho más respetuoso, abierto a crear otras formas de abordar el sufrimiento humano, así como de crear respuestas basadas en una atención comunitaria, donde cada una pueda tener un lugar. Rompe con la idea de individuo biológico racional totalmente ajeno a su contexto, sino que pone el énfasis en esa relación. Os dejo aquí el link, donde podréis encontrar la versión resumida y la versión más extensa. 

1. Garcías Zabaleta, Oscar. La construcción del DSM: genealogía de un producto sociopolítico, 2018.  https://www.redalyc.org/journal/3397/339767305009/html/. ↩︎
2.  Kupfer, D. The DSM-5 – an interview with David Kupfer. BMC Med 11, 203 (2013). https://doi.org/10.1186/1741-7015-11-203. Original: “When we started the process of developing this manual 14 years ago, I think we were all very optimistic that there would be biomarkers and other breakthroughs of a magnitude that would allow us to use biological measures as part of our disorder criteria sets. This has not happened yet…” ↩︎
3. Johnstone, L. y Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. y Read, J. (2018). (2018). The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. Leicester: British Psychological Society [trad. cast.:  El Marco de Poder, Amenaza y Significado. Hacia la identificación de patrones de sufrimiento emocional, experiencias inusuales y comportamientos problemáticos o perturbadores, como una propuesta alternativa a los diagnósticos psiquiátricos funcionales. Leicester: British Psychological Society, 2020.].  p. 6 ↩︎
4. Idem. p. 9 ↩︎
5. Idem. p. 13 ↩︎